Dr. Tanju YILDÖN & Tıp Bilim Eğitimi

3. Derece AV blok

 


Atriyoventriküler (AV) 3. derece tam blok atriyum ve ventrikül arasındaki elektriksel iletinin tam kesilmesine bağlı olarak gelişen ritm iletim bozukluğudur. Bu blokta hiçbir atriyal aktivite ventriküle iletilemez, ventrikül ve atriyumlar birbirlerinden bağımsız olarak depolarize olurlar. Böylece P dalgası ile QRS kompleksi arasında bağlantı yoktur. Atriyumlar ayrı, ventriküller ayrı çalışırlar. 2.derece AV bloğun ilerlemiş halidir. Ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadır. Acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir. Atriyoventriküler tam blok gençlerde daha çok konjenital olarak görülse de genel de iskemik kalp hastalıklarına bağlı kazanılmış olarak görülür. Toplumda sıklığı farklı çalışmalarda 100 binde 2 ile 4 arasında değişmektedir.

Supraventriküler uyarılardan hiçbiri ventrikülle iletilmediği için P’yi QRS izlemez. P’ler kendi aralarında düzenli, QRS’ler kendi aralarında düzenlidir.

P-P mesafeleri birbirine eşit, R-R mesafeleri birbirine eşittir. Ancak aralarında hiçbir bağlantı kurulamaz.

Tipik olarak, hastada birbirinden bağımsız bir atriyal ve ventriküler seri oluşur ve ciddi bradikardi ile birlikte görülür, buna da AV disosiasyon denir

Bazı QRS’lerden hemen önce tesadüfen P dalgası bulunabilirse de AV disosiasyon olduğu için P dalgaları QRS’lerin içine girip çıkar.

Bazı P dalgaları, QRS’lerin içine girerken QRS’i deforme ederek sanki delta dalgası varmış
izlenimi yaratırsa, ilk bakışta aralıklı WPW sendromu sanılabilir.

Perfüzyonu sağlayacak olan ritim ventrikül hızana bağlıdır. Buda kaçış ritminin nereden çıktığına bağlıdır. Hız kesintinin yerine ve kaçış ritminin çıktığı yere göre NODAL veya İNFRANODAL olarak ayrılır.

Atriyal fibrilasyonu olan bir hastada R-R aralıklarının eşitlenmesi AV tam blok geliştiğini düşündürür.

Digoksin almakta olan atriyal fibrilasyon hastasında R-R aralıklarının eşitlenmesi Digoksin zehirlenmesine bağlı olarak AV tam blok geliştiğini düşündürür.

1-NODAL


Kesinti AV bloğun herhangi bir yerindendir.

Kaçış ritmi olarak Nodal (kavşak, düğüm) ritm devreye girdiyse kalp hızı 40-60 atım/dk arasında olup QRS’ler dardır

Genellikle geri dönüşlü bir nedene sahiptirler

Progresyonu olsa bile çok yavaştır

AV tam blok gelişse bile kaçış ritmi genellikle görece stabildir.

2-İNFRANODAL

Odak ventriküler kaynaklı his demeti veya purkinje liflerinde de olabilir.

Hızlıca progrese olup AV tam blok gelişebilir.

Kaçış ritmi genellikle anstabildir.

Kaçış ritmi idioventriküler ritm devreye girdiyse kalp hızı 20-40 arasında olup QRS’ler geniştir.

Hastada ventrikül kaçış ritminin durması sonucunda senkop ya da ani kardiyak ölüm görülebilir.

Genellikle geridönüşsüzdür.

Çoğu zaman kalıcı pil ihtiyacı vardır.

Nedenleri

AV düğüm hücrelerinin giderek yorulması veya aniden His-Purkinje sisteminde tam ileti kaybına bağlı olarak gelişebilir.

Akut Miyokard İnfarktüsü (AMI)

AV düğümü bloke eden ajanlar (ör. kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, digoksin)

İletim sisteminin idiyopatik dejenerasyonu (Lenegre’s veya Lev’s hastalığı ,Kollajen doku hastalıkları)

Kronik İskemik Kalp Hastalığı

Miyokardit

Tümörler

Travma

İnfiltratif Hastalklar

Nöromusküler Bozukluklar

Miksödem

Elektrolit Bozuklukları

3. derece kalp bloğu hastaları ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadırlar.

Acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir.

Herhangi bir şikayetle hastaneye başvuran hastalarda rutin olarak acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir.

Atropin AV iletimi artırır (Sınıf IIa, C-LD)

Koroner iskemi olasılığı düşük, 2/3.derece AV bloklu, isoproterenol, dopamin, dobutamin
veya epinefrin (Sınıf IIb, B-NR)

Akut inferior MI nedenli 2/3. derece AV bloklu hastalarda İV Aminofilin (Sınıf IIb, C-LD)