Dr. Tanju YILDÖN & Tıp Bilim Eğitimi

Brugada sendromu


Brugada sendromu ( BrS ), kalpteki elektriksel aktivitenin anormal olduğu genetik bir bozukluktur .  Anormal kalp ritimleri ve ani kalp ölümü riskini artırır .  Brugada sendromlu kişilerde görülen anormal kalp ritimleri genellikle istirahatte ortaya çıkar. Ateş tarafından tetiklenebilirler . 

Brugada sendromu olanların yaklaşık dörtte birinin, aynı durumda olan bir aile üyesi vardır. [2] Bazı vakalar yeni bir genetik mutasyona veya bazı ilaçlara bağlı olabilir. en sık tutulan gen olan SCN5A kalp kodlayan sodyum kanalını . Tanı tipik olarak elektrokardiyogram (EKG) ile yapılır, ancak anormallikler sürekli olarak mevcut olmayabilir. EKG değişikliklerini ortaya çıkarmak için ajmalin gibi ilaçlar kullanılabilir. Belirli elektrolit bozukluklarında veyakalbe giden kan akımı azalmıştır . 

Brugada sendromunun tedavisi yoktur. Ani kardiyak ölüm riski yüksek olanlar, implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) kullanılarak tedavi edilebilir . Semptom olmayanlarda ölüm riski çok daha düşüktür ve bu grubun nasıl tedavi edileceği daha az açıktır. İzoproterenol , yaşamı tehdit eden anormal kalp ritimleri sık görülenler için kısa vadede kullanılabilirken, kinidin daha uzun süreli kullanılabilir.  Kişilerin aile bireylerinin test edilmesi önerilebilir. 

Durum 10.000 kişi başına 1 ila 30 arasında etkiler. Erkeklerde kadınlara göre ve Asya kökenlilerde daha sıktır. Semptomların başlangıcı genellikle yetişkinlik dönemindedir.  Adını 1992'de durumu tanımlayan Katalan kardiyologlar Pedro ve Josep Brugada'dan almıştır.Kardeşleri Ramon Brugada, 1998'de olası bir genetik nedeni tanımlayan ilk kişiydi.

Brugada sendromu olanların çoğunda herhangi bir semptom görülmezken, Brugada sendromu ventriküler fibrilasyon veya polimorfik ventriküler taşikardi gibi ciddi anormal kalp ritimleri nedeniyle bayılma veya ani kalp ölümüne neden olabilir . Bayılmalara, kendiliğinden normal bir ritme dönen kısa süreli anormal kalp ritimleri neden olabilir. Tehlikeli bir kalp ritmi kendi kendine durmazsa ve tedavi edilmezse, kişi ölümcül kalp durması geçirebilir. Ancak Brugada sendromlu kişilerde vazovagal senkop olarak bilinen kan basıncındaki ani düşüş nedeniyle normal kalp ritmine rağmen bayılmalar meydana gelebilir . 

Brugada sendromunda görülen anormal kalp ritimleri genellikle istirahatte, ağır bir yemekten sonra ve hatta uyku sırasında ortaya çıkar. Bu durumlar, yüksek vagal tonus dönemleri olarak adlandırılan vagus sinirinin aktive olduğu dönemlerle bağlantılıdır .

Anormal kalp ritimleri, ateş sırasında veya aşırı alkolden sonra da ortaya çıkabilir . Bazı ilaçlar Brugada sendromlu hastalarda anormal kalp ritmi eğilimini de kötüleştirebilir ve bu hastalardan kaçınılmalıdır. 

Nedenler

Kalbin tek tek hücreleri birbirleriyle elektrik sinyalleriyle iletişim kurar ve Brugada sendromu olanlarda bu elektrik sinyalleri bozulur. Bir şekilde genetik hastalık , sendrom sonuçta bir kişinin değişikliklerden kaynaklanan DNA olarak bilinen genetik mutasyonlar . Brugada sendromu ile bağlantılı olarak tarif edilen birinci mutasyonlar vardı genin bir protein ya da sorumlu iyon kanalı olduğunu kontrol akış sodyum iyonları ile hücre membranının arasında kalp kası hücreleri - kardiyak sodyum kanalı. Daha sonra Brugada sendromu ile ilişkili olarak tanımlanan genetik mutasyonların çoğu, sodyum akımını bir şekilde etkiler veya diğer iyonik akımları etkiler. 

Bir Brugada model oluşturabilir faktörlerin uzun bir liste bazı ilaçların, örneğin bir elektrolit bozukluklar da dahil olmak üzere, tarif edilmiş kan potasyum seviyelerindeki azalma ve kan akışının azalması , özellikle, kalbin önemli bölgelerine sağ ventrikül çıkış yolu .  implike edilmiştir ilaçlar dahil antiaritmik gibi ilaçlar flekainid , verapamil ve propranolol gibi antidepresanlar amitriptilin ve bu şekilde vagal ton etkili olan ilaçlar asetilkolin . EKG paterni aşırı kullanımın ardından da görülebilir.alkol veya kokain . 

Genetik

Brugada sendromu otozomal dominant bir şekilde kalıtılır , yani sendromu üretmek için kusurlu genin sadece bir kopyasına ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, hastalık teşhisi konan bir kişi, yeni bir mutasyon olarak ortaya çıkmışsa, ailesinde Brugada sendromuna sahip ilk kişi olabilir.  SCN5A olarak bilinen Brugada sendromunda mutasyonların en sık bulunduğu gen , kardiyak sodyum kanalından sorumludur. Brugada sendromuyla ilişkili SCN5A'daki mutasyonlar genellikle sodyum iyonlarının akışının azalmasına neden olur. Ancak Brugada sendromu vakalarının sadece %20'si SCN5A'daki mutasyonlarla ilişkilidir, çünkü Brugada sendromu olan hastaların çoğunda genetik testler sorumlu genetik mutasyonu tanımlayamaz. [5]Bugüne kadar SCN5A geninde 290'dan fazla mutasyon keşfedilmiştir ve bunların her biri sodyum kanalı işlevini çok farklı şekillerde değiştirmektedir. Bu varyasyon, genç yaşta ölüme neden olan son derece tehlikeli bir durumdan herhangi bir soruna neden olmayabilecek iyi huylu bir duruma kadar farklı kişiler arasındaki durumun ciddiyetindeki farklılıkları kısmen açıklar. Bununla birlikte, Brugada sendromunun genetiği karmaşıktır ve durumun birçok genin etkileşiminden kaynaklanması muhtemeldir. Bu karmaşık etkileşimler nedeniyle, belirli bir mutasyonu taşıyan bir ailenin bazı üyeleri, Brugada sendromunun kanıtlarını gösterebilirken, aynı mutasyonu taşıyan diğerleri, değişken penetrans olarak adlandırılabilir . SCN5A genindeki mutasyonların prognostik bir değeri var gibi görünüyor. 

Brugada sendromu ile bağlantılı olarak birkaç başka gen tanımlanmıştır. Bazıları, sodyum kanalı β alt birimleri ( SCN1B , SCN2B , SCN3B ) olarak bilinen sodyum kanalının bir parçasını oluşturan diğer proteinlerden sorumludur , diğerleri ise farklı sodyum kanalı türleri ( SCN10A ) oluşturur. Bazı genler kalsiyum veya potasyum iyonları taşıyan iyon kanallarını kodlar ( CACNA1C , CACNB2 , KCND3 , KCNE3 , KCNJ8 ), [18] , diğerleri ise iyon kanalları ile etkileşime giren proteinler üretir. ( GPD1L , PKP2 , MOG1, FGF12). Bu durumla ilişkili başka bir gen RRAD'dir .  Brugada sendromu ile ilişkili genler ve açıklamaları şunları içerir

Tip

Gen

Notlar

BrS1

SCN5A

Na V 1.5 – sodyum akımı I Na taşıyan kardiyak sodyum kanalının α alt birimi . 

BrS2

GPD1L

Gliserol-3-fosfat dehidrojenaz benzeri peptit – azaltılmış GPD1-L aktivitesi, Na V 1.5 fosforilasyonuna ve Na'nın azalmasına yol açar . 

BrS3

CACNA1C

Ca V 1.2 – L tipi kalsiyum akımını taşıyan voltaja bağlı kalsiyum kanalının α alt birimi Ca(L) . 

BrS4

CACNB2

Ca V β2B – L tipi kalsiyum akımı Ca(L) taşıyan voltaj kapılı kalsiyum kanalının β-2 alt birimi . 

BrS5

SCN1B

Na V β1 – β-1 sodyum kanalının sodyum akımı Na taşıyan alt birimi . 

BrS6

KCNE3

MiRP2 – voltaj kapılı potasyum kanallarına β alt birimi. Modüle geçici dışa-doğru akımı Potasyum için . 

BrS7

SCN3B

Na V β3 – β-3 sodyum akımı Na taşıyan kardiyak sodyum kanalının alt birimi . 

BrS8

KCNJ8

Kir6.1, doğrultucu potasyum akımını içe doğru Kir . 

BrS9

CACNA2D1

 

L tipi kalsiyum akımı Ca(L) taşıyan voltaj kapılı kalsiyum kanalının α2δ alt birimi . 

BrS10

KCND3

V 4.3, transient α alt birimi dışa potasyum kanalı için . 

BrS11

RANGRF

MOG1'i kodlar – Na V 1.5 trafiğini etkiler . 

BrS12

SLMAP

T-tübüllerin ve sarkoplazmik retikulumun bir bileşeni olan sarkolemmal membranla ilişkili protein - Na V 1.5 kaçakçılığını etkiler . 

BrS13

ABCC9

SUR2A, K(ATP) kanalının adenosin trifosfat (ATP) bağlayıcı kaset taşıyıcısı . 

BrS14

SCN2B

Na V β2 – Sodyum akımı Na taşıyan kardiyak sodyum kanalının Beta-2 alt birimi . 

BrS15

PKP2

Plakophillin-2 – Na ile etkileşime girer . 

BrS16

FGF12

Fibroblast büyüme faktörü homolog faktör-1 – mutasyon Na'yı azaltır . 

BrS17

SCN10A

Na V 1.8 – nöronal sodyum kanalının α alt birimi. 

BrS18

HEY2

Genom çapında ilişkilendirme çalışmasında tanımlanan transkripsiyon faktörü.

BrS19

SEMA3A

Semaforin. 

BrS20

KCNAB2

K V β2, voltaj kapılı potasyum kanal alt birimi β2 - mutasyon artar I için .


Brugada sendromu, bir elektrokardiyogramda karakteristik paternler belirlenerek teşhis edilir . EKG'de görülen model içeren ST yükselmesi yol açar V de 1 V 3 , bir ile sağ dal bloğu (RBBB) görünüşü. Uzamış bir PR aralığı ile gösterildiği gibi, kalp içinde elektrik iletiminin yavaşladığına dair kanıtlar olabilir . Bu modeller her zaman mevcut olabilir, ancak yalnızca belirli ilaçlara yanıt olarak (aşağıya bakınız), kişinin ateşi olduğunda ortaya çıkabilir., egzersiz sırasında veya diğer tetikleyicilerin bir sonucu olarak. EKG paterni özellikle yerleştirme uçları V ile, elektrotların bir normalden farklı pozisyonlarda yerleştirildiği bir EKG gerçekleştirerek daha belirgin hale gelir 1 ve V 2 kadar yüksek 1. veya 2. interkostal mekanlarda göğüs duvarı. 

Brugada EKG paterninin üç formu tarihsel olarak tanımlanmıştır,  ancak Tip 3 patern artık çağdaş uygulamada kullanılmamaktadır. 

Tip 1, en az 2 mm (0.2 mV) J-noktası elevasyonu ve kademeli olarak azalan ST segmenti ve ardından negatif T dalgası olan kavisli tip ST elevasyonuna sahiptir . 

Tip 2, pozitif veya bifazik T dalgalı terminal ST segmentinde en az 2 mm J noktası yükselmesi ve en az 0,5 mm yükselmesi olan bir sırt desenine sahiptir.  Sağlıklı kişilerde ara sıra tip 2 patern görülebilir.

Tip 3, en az 2 mm J-noktası yüksekliği olan ancak terminal ST segmentinin 1 mm'den az yüksekliği olan bir eyer arkası (tip 2 benzeri) paternine sahiptir.  Tip 3 patern, sağlıklı kişilerde nispeten yaygındır ve artık Brugada sendromunu düşündürdüğü düşünülmemektedir.

Mevcut önerilere göre, Brugada sendromu tanısını doğrulamak için sadece spontan veya ilaca yanıt olarak ortaya çıkan bir Tip 1 EKG paterni kullanılabilir, çünkü Tip 2 ve 3 paternler hastalığı olmayan kişilerde nadiren görülmez. 

Provokasyon testi
Bazı ilaçlar, özellikle kardiyak sodyum akımı I Na'yı bloke eden antiaritmik ilaçlar, duyarlı kişilerde Tip 1 Brugada paterni ortaya çıkarabilir. Bu ilaçlar, Brugada sendromu olduğundan şüphelenilenlerde (örn. açıklanamayan kalp durmasından kurtulanlar, Brugada sendromlu bir kişinin aile üyeleri) ancak tanısal EKG paterni görülmeyen kişilerde tanı koymaya yardımcı olmak için kullanılabilir. Bu durumlarda sodyum akımını bloke eden ilaçlar kontrollü bir ortamda verilebilir. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar ajmalin , flekainid ve prokainamid olup , bazı öneriler ajmalinin en etkili olabileceğini göstermektedir. Anormal kalp ritimlerine neden olma riski küçük olduğundan, bu ilaçları verirken önlem alınmalıdır. 

Genetik test

Genetik testler , çoğunlukla Brugada sendromlu bir kişinin aile üyelerinde, ancak bazen aniden ve beklenmedik bir şekilde ölen bir kişide yapılan Brugada sendromlu hastaları belirlemede yardımcı olabilir. [5] Bununla birlikte, genetik test sonuçlarının yorumlanması zordur. Hepsi Brugada sendromuyla ilişkili belirli bir genetik varyantı taşıyan aile üyelerinde, bazı aile üyeleri EKG'lerinde Brugada sendromu kanıtı gösterebilirken diğerleri göstermeyebilir.  Bu, Brugada sendromuyla ilişkili bir genetik mutasyon taşımanın, bir kişinin durumdan gerçekten etkilendiği anlamına gelmediği anlamına gelir. Sorunları daha da karmaşık hale getirmek için, SCN5A geninde sıklıkla meydana gelen varyasyonların çoğu herhangi bir soruna neden olmaz ve bu nedenle Brugada sendromlu kişilerde bazen hastalığa gerçekten neden olmayan genetik varyantlar tanımlanır. 

Kalpten gelen elektrik sinyallerini uyarmak ve kaydetmek için bir damardan tellerin geçirildiği invaziv elektrofizyolojik çalışmalar bazen Brugada sendromlu bir kişinin tehlikeli anormal kalp ritimleri yaşama riskini değerlendirmek için kullanılabilir.  Risk sınıflandırması bazen bir sinyal ortalamalı EKG kullanılarak da yapılır . Döngü kaydedici implantasyonu da dahil olmak üzere ayaktan EKG izleme , bazen Brugada sendromlu bir kişide baş dönmesi veya bayılmaların anormal kalp ritimlerinden veya vazovagal senkop gibi diğer nedenlerden kaynaklanıp kaynaklanmadığını değerlendirmek için kullanılır. 

32 yaşında erkek hasta son dönemde senkop atakları geçirmeye başlamış ve bu nedenle polikliniğe başvurmuştur. Çekilen EKG’sinde sağ dal bloğu ile beraber V1-3 derivasyonlarında ST segment yükselmesi gözlenmiştir. Yapılan genetik incelemelrde SCN5A gen mutasyonu bulunmuştur. Bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomyopatisi
B) Brugada sendromu
C) Akut romatizmal ateş
D) Konstriktif perikardit
E) Restriktif kardiyomyopati

CEVAP: B

Brugada sendromu klinik olarak ani ölüm ve senkopla seyredebilen ve sağ dal bloğu ile birlikte V1-3 derivasyonlarında ST segment yükselmesi biçiminde tipik EKG özellikleri gösteren bir sendromdur. Etiyolojisinde sodyum kanalını kodlayan gen mutasyonu SCN5A bulunur.