Dr. Tanju YILDÖN & Tıp Bilim Eğitimi

Hepatit C

HEPATİT C VİRÜSÜ (HCV)




Etken:

HCV, lipid zarflı, 50-55 nm büyüklüğünde, tek sarmal, (+) RNA'lı, kloroforma duyarlı bir virüstür. Genleri; viral kor, zarf proteinleri (El, E2) ve yapısal olmayan, sadece replikasyon sürecinde görev alan enzimleri (NS proteinleri) kodlar. Viral genomun replikasyonu, yanlışı düzeltici etkinlikten yoksundur. Sonuçta genomik düzeyde çok miktarda değişim gelişir ve düzeltilmez. Sayısız mutasyonlar sonucu pek çok türümsüler (quasispecies) ortaya çıkar. İnfekte bir insanda bir anda pek çok türümsü bir arada bulunabilir.

Hepatit C tipi viral hepatit etkenidir. Dünya nüfusunun %2'si kronik hepatit C infeksiyo- nudur. Türkiye'de hepatit denilince HBV anlaşılır ancak, dünyada kronik hepatit etkeni HCV'dir.

Flavivirüs ailesindendir. Tek sarmallı, pozitif RNA, zarflı virüsdür. Diğer flavivi- riislerden farklı olarak artropodlar aracılığı ile bulaşmaz.

Parenteral, seksüel, direkt temas ile ve vertikal yolla bulaşabilir. En sık görülen posttransfüzyonel hepatit nedenidir. Akut infeksi- yon tanısı HCV-RNA'nın pozitifliği ile konur. Anti HCV genelde 2 ay sürede po¬zitifleşir. Replikasyon göstergesi HCV-RNA'dır. En sık kronikleşme riskli hepa¬tit virüsüdür (% 80) (Deltadan sık ama Süperenfeksiyon Deltadan daha düşük yüzdede kronikleşir). Kronik C hepatitinin mikst kriyoglobülinemi ile birlikteliği önemlidir. Bu durum, palpabl purpura, böbrek tutulumu (membranöz glo- merulonefrit) ile karakterizedir. Liken planus ile birlikteliği sıktır. Akut ve kronik HCV tedavisinde peginterferon+ribavirin kombinasyon tedavisi kullanılır.





Epidemiyoloji:
Hepatit C virüsünün HBV'ye göre infeksiyözite ve antijenemi düzeyi oldukça düşüktür. Ana bulaş yolu (%90) kan ve kan ürünlerinin transfüzyonudur. Yakın bir geçmişe kadar HCV, en sık posttransfüzyonel hepatit gerekçesi olarak kabul edilmiştir. Moleküler biyolojik ileri HCV tarama yöntemlerinin kullanıldığı günümüzde, bu konudaki şöhretini HBV'ye kaptırmıştır.

İnsanlar HCV için rezervuardırlar. Kan, seksüel temas ve anneden çocuğa bulaşa¬bilir. Maternai bulaşmanın, plasenta aracılığı ile mi yoksa, vertikal mi olduğu ke¬sin bilinmemektedir. Kan donörlerinde ortalama olarak %1 kadar pozitiflik saptanır. Transfüzyonla bu¬laşan hepatit deyince ilk akla gelendir. Özellikle intravenöz uyuşturucu bağımlıla¬rında bulaşma yüksek orandadır. Endüstriyel hazırlanmış kan ürünleri genellikle güvenlidir, ancak çok miktarda bulaşma gösterilmiştir

Hepatit C açısından en yüksek risk grupları; IV ilaç bağımlıları, hemofili hastaları, transplant alıcıları ve hemodiyaliz hastalarıdır. İntravenöz immünglobülin (IVIG) preparatları, diğer hiçbir virüsün bulaşma neden olmazken, geçmiş yıllarda HCV'nin bu yolla bulaşabildiğine tanık olunmuştur.




Başlıca hepatositleri infekte eder. Virüsün indüklediği sitopatik etki gösterileme¬miştir. Hepatositlerdeki harabiyet sitotoksik T hücrelerinin etkisine bağlıdır. Hepatosellüler karsinomanın en önemli etkenidir. HCV'ye karşı gelişen antikorlar kronikleşmeyi engelleyememektedir. Kronik he- patitlerin ortalama olarak %10 kadarında kronik aktif hepatit ve siroza gidiş görülür. Hastalık relapslar ile sürer, immünite gelişmesine rağmen relapsların görülmesinin sebebi henüz anlaşılamamıştır




Klinik:
Yaklaşık 8-10 haftalık kuluçka sonrası klinik ortaya çıkabilir. Çoğu kere asemptomatik geçirilir. Sadece % 10 olguda tipik hepatit kliniği gelişir. Fulminan seyir nadirdir. Anti HCV saptanması iyileşme anlamına gelmez. Yaklaşık % 75 olgu kronikleşir. Anti HCV (+), PCR ile HCV-RNA (+) ve aralıklı transaminaz yüksekliği ile genelde silik bir klinik tablo eğer 6 aydan daha uzun sürerse kronik HCV infeksiyonu tanısı konulabilir. Klinik seyir genelde HBV'ye oranla çok daha uzun sürmektedir. Siroz ve hepatoselüler kanser gelişebilir.

Akut viral hepatit C diğerlerine göre daha hafif seyirlidir. HBV'de olduğu gibi kronikleşebilir. Ortalama inkübasyon periyodu 8 haftadır. HCV enfeksiyonlarının birçoğu asemptomatik seyirlidir ve rastgele tanı konulur




Kronikleşme şansı en fazla olan hepatotrop virüsdür.Klinik seyirde otoimmun klinik tablolar sıklıkla belirlenebilir. Otoimmun hepatit, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, vaskülit, Sjögren sendromu, porfiri,... vb klinik tablolar belirlenebilir

NonHodgkin lenfoma ile etyolojik ilişkisi olabileceği söylenmektedir.

HCV'nin yaptığı akut enfeksiyon klinik olarak HBV enfeksiyonundan daha hafiftir. Ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma ve sanlığa sık rastlanır. Koyu renk idrar, soluk renkli dışkı ve transaminaz düzeylerinde artış görülür. HBVye benzer şekilde, HCV ile kronik bir taşıyıcılık hali görülür. HCV'nin yaptığı birçok enfeksiyon belirtisiz olup sadece antikor varlığı ile saptanır. Ortalama inkübasyon süresi 8 haftadır. Kronik HCV enfeksiyonu sonucu gelişen siroz, karaciğer transplantasyonunun en sık rastlanan endikasyonudur.




Hem hepatit B hem de hepatit C glomerülonefrit yapar. HCV, Nefrotik sendroma neden olur. Hepatit B daha çok membranöz glomerülonefrit, Hepatit C'de kriyog- lobulinemiye bağlı nefrotik sendroma neden olur.

Tanı:
Ülkemizde anti-HCV seroprevalansı %l-2 arasında (ne kadarı HCV RNA pozitif?), HBsAg pozitifliği ise %5'in üzerindedir.

HCV enfeksiyonu tanısı HCV genellikle antikorlarının ELISA ile konulur. Doğrulama için RIBA (Recombinant ımmunoblot assay) kullanılır. Ancak HCV için gerçek tanı PCR ile HCV RNA'nın gösterilmesi ile olur. Altın standart testtir.




Patogenez:
Virüs konak hücreyi; hepatosit yüzeyinde bulunan en az üç reseptör (CD81, SR-B1, kaudin-1) ile infekte eder. Bulaştan bir hafta sonra kanda viremi yapar. Bundan haftalar sonra enzim patolojileri belirir. İnfeksiyonun başlangıcından aylar (3-6 ay) sonra, bazen daha da geç olarak anti-HCV yanıtı görülür. Hastalığın şifa ile sonuçlandığını ortaya koyacak bir antikor veya belirteç yoktur.




Komplikasyon ve sekeller:
Kronik olgularda karaciğer ultrasonografisinde karaciğer steatozu görülür. HSK gelişim riski HCV'de HBV'ye göre daha fazladır. En sık gelişen karaciğer dışı otoimmün patoloji, kriyoglobülinemidir (esansiyel mikst tipte). Kronik hepatit C nedenli siroz olgularının %50'sinde saptanır. HCV infeksiyonu, esansiyel mikst kriyoglobülinemi gelişiminin ana nedenidir. Ayrıca; tiroidit, mezanjiyoproliferatif glomerülonefrit, trombositopeni, aplastik anemi, porphyria cutanea tarda, PAN ve agranülositoz gibi komplikasyonlar görülebilir.

Tedavi:
Akut ve kronik olguların tedavisinde IFN-a ve ribavirin kombinasyonu kullanılmış ve kısmen başarılı sonuçlar alınmıştır. IFN-a'nın, polietilen glukol (PEG) eklenerek moleküler yapısı büyütülmüş ve PEGylated IFN-a preparatları (PEG-IFN-a2a ve 2b) elde edilmiştir. Böylece proteolize dirençli hale getirilmiş, yarı ömürleri de klasik olanlara (6-9 saat) göre uzatılmıştır (40-96 saat).

Kronik hepatit C tedavisinde interferon alfa ve ribavirin kullanılır. Aşısı ve hipe- rimmunglobulini yoktur.

Hepatit C virüsü infeksiyonunda en fazla görülen ekstrahepatik otoimmün komplikasyon hangisidir?


A) Poliarteritis nodoza
B) Mikst esansiyel kriyoglobülinemi

C) Membranöz glomerülonefrit
D) Minimal change hastalığı
E) Tiroidit

(Cevap B)

Hepatit tanısı konmuş olan ve sarılığı olan, 60 gün önce transfüzyon yapılmış olan bir hastada HBsAg negatif, anti HBe IgM negatif, HAV IgM negatif ve heterofil antikor testi negatif ise en muhtemel etken aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sitomegalovirüs
B) Hepatit A virüsü
C) Hepatit B virusu
D) Hepatit C virusu
E) Ebstein Barr virusu

(Cevap D)

Hepatit C'li hastalarda moleküler yöntemlerle virüs RNA'sı kalitatif ve kantitatif olarak saptanabilmektedir. Bu yöntem, aşağıdaki durumların hangisinde kullanılmaz? 

A) Serokonversiyon öncesi akut enfeksiyon tanısında
B) Antikoru şüpheli pozitif hastaların doğrulanmasında
C) Antikoru pozitif hastalarda virüsün tiplendirilmesinde
D) Toplumun virüs varlığı yönünden taranmasında
E) Antiviral tedaviye cevabın takibinde

(Cevap D)